Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинская организация: ООО «СмайлСтудия» Адрес места осуществления медицинской деятельности: 124365, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Крюково, г. Зеленоград, корпус 2005, помещ. 38Н
Лицензия на осуществление медицинской деятельности  Л041-01137-77/00338755  от 23.01.2020, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы

Я, нижеподписавшийся(аяся), ,

Дата рождения: , документ, удостоверяющий личность:

Адрес места жительства: , телефон:

Полис ОМС (при наличии): , СНИЛС (при наличии):

настоящим даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (включая методы диагностики, лечения и профилактики) в ООО «СмайлСтудия» и подтверждаю, что:

1. мне в доступной форме разъяснены характер, особенности и цели планируемого медицинского вмешательства, связанного с оказанием медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, включая его продолжительность, особенности проведения и возможные ощущения, связанные с ним;
2. мне разъяснён диагноз (предполагаемый диагноз), при наличии которого планируется медицинское вмешательство, а также цель и ожидаемые результаты лечения;
3. мне сообщены показания и противопоказания к медицинскому вмешательству, возможные методы диагностики и лечения, в том числе альтернативные методы лечения, их стоимость и последствия;
4. мне в доступной форме разъяснены возможные риски планируемых медицинских вмешательств, включая возможные осложнения: аллергические реакции (в том числе на местные анестетики, медикаменты и материалы), кровотечения, гематомы, отёки, боли, временное нарушение чувствительности мягких тканей, реакции на медикаменты, а также неблагоприятные последствия в случае их наступления и порядок действий медицинского персонала и пациента при их возникновении;
5. мне разъяснена необходимость соблюдения медицинских рекомендаций после вмешательства (режим, гигиена полости рта, явка на контрольные осмотры), а также последствия их несоблюдения;
6. я понимаю, что выбор метода лечения я осуществляю сам(а), будучи проинформирован(а) обо всех предложенных вариантах, и что окончательное решение о согласии на тот или иной метод принимается мной добровольно;
7. мне сообщено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства (полностью или частично), а также отозвать настоящее согласие в любой момент до начала медицинского вмешательства; последствия отказа мне разъяснены;
8. я подтверждаю, что мне предоставлена информация о состоянии моего здоровья, об объёме и форме медицинской помощи, мне обеспечена возможность ознакомления с учредительными документами Медицинской организации, правилами внутреннего распорядка, информацией о медицинских работниках, участвующих в оказании медицинской помощи;
9. я уведомлён(а) о гарантированных мне правах пациента, предусмотренных ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе о праве на получение консультации другого специалиста, ознакомление с медицинской документацией, сохранение врачебной тайны и защиту персональных данных.

Основные виды медицинских вмешательств, включённые в настоящее согласие:

• осмотр, сбор жалоб и анамнеза, антропометрические измерения, термометрия, измерение артериального давления, аускультация, перкуссия, пальпация;
• рентгенологические методы исследования челюстно-лицевой области: прицельная и панорамная рентгенография (ОПТГ), компьютерная томография (КТ); внутриротовая фотография;
• забор биологического материала на лабораторные исследования;
• местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая), премедикация, введение лекарственных препаратов;
• терапевтическое лечение зубов: лечение кариеса и его осложнений (пульпита, периодонтита), в том числе эндодонтическое лечение корневых каналов;
• профессиональная гигиена полости рта, снятие зубных отложений, отбеливание зубов;
• лечение заболеваний пародонта (в том числе закрытый кюретаж, инструментальная обработка пародонтальных карманов);
• хирургические вмешательства: удаление зуба (в том числе сложное), хирургическая коррекция мягких тканей, лоскутные операции, цистэктомия, дентальная имплантация, наращивание костной ткани (синус-лифтинг, костная пластика);
• протезирование: препарирование зубов, снятие оттисков, примерка и фиксация ортопедических конструкций (коронок, мостовидных и съёмных протезов), изготовление и установка временных конструкций;
• ортодонтическое лечение: диагностика, установка, активация и снятие брекет-систем, ношение элайнеров и ретенционных аппаратов.

На оперативные вмешательства (дентальная имплантация, синус-лифтинг, костная пластика, сложное удаление зубов и другие) медицинскими работниками дополнительно оформляется отдельное информированное добровольное согласие непосредственно перед вмешательством.

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие ООО «СмайлСтудия» (ИНН 7735167256, ОГРН 5177746164283) на обработку (в том числе автоматизированную) моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты рождения, сведений о документе, удостоверяющем личность, адреса места жительства, контактного телефона, адреса электронной почты, сведений о состоянии здоровья (специальная категория персональных данных), номера полиса ОМС и СНИЛС — в целях: оказания медицинских услуг, ведения первичной и внутренней медицинской документации, формирования и ведения медицинской карты пациента, организации диспансерного наблюдения и профилактических осмотров, а также улучшения качества обслуживания. Мне разъяснены мои права, предусмотренные ст. 14 Закона № 152-ФЗ. Согласие вступает в силу с момента подписания и действует до его отзыва; отзыв оформляется письменным заявлением, направляемым в Медицинскую организацию.

Форма составлена на основании ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н и приказа Минздрава России от 30.12.2022 № 830н (порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях). Образец носит информационный характер; бланки заполняются и подписываются в клинике при обращении. Перед использованием рекомендуем согласовать форму с юридической службой Медицинской организации.